Hal: Permohonan Izin ke Luar Negeri
Kepada Yth.
Dr. Mahdi Jufri, M.Si., Apt.
Dekan Fakultas Farmasi
Universitas Indonesia
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini mengajukan permohonan izin ke luar negeri selama ______ hari kerja terhitung mulai tanggal ___ s.d. ___
untuk mengikuti kegiatan _____________ di _______________ melalui pendanaan ________________
Dengan demikian, selama kepergian saya tugas dan tanggung jawab akan digantikan oleh ___________________
Berkoordinasi dengan* _____________________ (*jika perlu)
Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas perhatian dan izin dari Bapak saya ucapkan terima kasih.
Depok, tanggal/bulan/tahun
(Nama Pemohon)
NIP/NUP _______________